Modelace prsů • Zvětšovací operace prsů • Plastická operace břicha • Tvarování těla odsáváním tuku • Operace nosu • Operace obličeje a krku • Operace očních víček • Operace odstálých boltců • Operace čela • Zvětšovací operace rtů

Zvětšovací operace (augmentace) prsů

Před operací.

Ženské prsy byly od nepaměti symbolem krásy a ženskosti. Není proto divu, že jejich velikost výrazně ovlivňuje psychiku ženy v případě, že dojde podle jejího názoru, nebo názoru okolí, k určité odchylce. V případě, že se prsní žláza nevyvine tak, jak by si žena představovala, nebo dojde-li po jednom či vícečetném kojení k jejímu úbytku, lze prsy zvětšit. Tento zákrok je velmi efektní operací, avšak přináší určitá rizika. Prsy se zvětšují pomocí silikonových implantátů, které obsahují bui silikonový gel, fyziologický roztok, tzv. hydrogel, nebo speciální olej. Přítomnost každého cizího tělesa znamená určitý problém. Nikdy nebylo prokázáno, že ženy, které mají implantáty se silikonovým gelem, trpí statisticky častěji nádorovými onemocněními prsů než ženy neoperované. Na našich pracovištích užíváme implantáty, které považujeme v současné době za nejlepší dosažitelné výrobky tohoto typu na světě. Implantáty, obsahující fyziologický roztok, nejsou v tomto směru zvláště laickou veřejností zpochybňovány. Někdy se však může stát, že chlopeň, kterou se implantát plní, propouští roztok, nebo že roztok začne procházet silikonovým pouzdrem spontánně. To vede k reoperacím, nebo k výměně za implantáty s jiným obsahem, které mají trvalý efekt velikostní, lépe a rychleji se s nimi při operaci manipuluje a je jim dávána často přednost. Implantáty obsahující fyziologický roztok byly preferovány v době, kdy byly určité pochybnosti o gelovém obsahu implantátů. Ty jsou však v současnosti vyvráceny.

Pacientka a její rozhodnutí

Prvním a zásadním krokem před rozhodnutím o provedení zákroku je osobní porada se zkušeným plastickým chirurgem. Pacientka by se mu měla svěřit nejen s problémy týkajícími se jejích prsů, ale zejména s důvody psychickými, tzn. s motivací, se kterou k připravovanému zákroku přistupuje a co si od něj slibuje. Proto by mělo být nedílnou součástí předoperačního vyšetření také vyšetření psychologické, nejlépe formou dotazníku. Samozřejmým předpokladem pro uvažovaný zákrok je dobrý zdravotní stav. Každá operace je individuálně specifická a tomu také odpovídá individuální přístup chirurga ke každé pacientce. Lékař musí pečlivě zhodnotit její zdravotní stav, věk, provede místní hodnocení tvaru a velikosti prsů apod. Seznámí se také s pacientčiným psychickým stavem a motivací pro operaci. Na základě celkového posouzení zkušený chirurg rozhodne, zda je pacientka vhodná pro zamýšlenou formu operace, či nikoliv, rozhodne-li se pro provedení zákroku, vysvětlí jí problematiku operace a její plán. V této fázi se dá konečný výsledek operace odhadovat jen přibližně, nikdy není možné předem určit, jak velké budou prsy po operaci a jaký bude jejich konečný tvar. Je nutno si uvědomit, že nelze pacientku probudit uprostřed výkonu a zeptat se jí, zda velikost vyhovuje. Je to proto, že implantáty již jednou do hrudníku vložené nelze použít pro jiného pacienta, neboť jsou sterilizované výrobcem, tedy na jedno použití. Problém velikosti vystupuje do popředí zvláště u asymetrií. Rozhodnutí o optimální velikosti je plně v rukou chirurga během výkonu. Zde je nutno znovu zdůraznit, že pacientka musí dát svému operatérovi důvěru při volbě velikosti implantátů. Každý chirurgický zákrok má svoje specifika a dobrý výsledek nezávisí jen na profesionalitě operujícího chirurga. Velmi důležitá je i druhá fáze, kterou je proces individuálního hojení. Na té se může podílet i pacientka dobrou životosprávou a plněním pokynů operatéra. Chirurg se vždy snaží odvést tu nejlepší práci, dobrý výsledek operace je společným zájmem operatéra i pacientky.

Hodnocení pacientky

Každá pacientka musí podstoupit interní a laboratorní předoperační vyšetření. Nejlépe osobním praktickým, tzv. domácím lékařem, který zná dobře anamnézu pacientky. Pokud pacientka nechce, aby blízké okolí vědělo o její operaci, je nejlepší ten internista, kterého doporučí operatér, neboť je důležitá i důvěra operatérova v poctivé interní vyšetření. Na většině pracovišť také pacientka vyplní a odevzdá psychologický dotazník, který hodnotí psycholog. Smyslem je objektivní posouzení psychického stavu pacientky, protože i ten má významný vliv na průběh a výsledek operace.

Chirurgické hodnocení pacientky

věk
Optimální věková hranice pro provádění operace je velice různá. Všeobecně doporučujeme řešit velikost a tvar prsů až v době, kdy žláza již vykonala svou základní funkci - kojení a kdy už žena neplánuje žádné další těhotenství. Těhotenstvím a kojením dochází k objemovým změnám, které mohou i dobrý operační výsledek znehodnotit. Kůže v době nabývání prsů v těhotenství častěji praská a v hlubších vrstvách zůstávají strie (pajizévky). Po kojení je prs uvolněný, kůže se často hůře stahuje a prs je trvale povislý. Problémem se mohou stát následky chirurgického zásahu do žlázy v období, kdy žena ještě nekojila. Všeobecně operujeme prsy až v době zralosti každé ženy, tedy nejdříve od 18-20 let do doby, kdy je operace vzhledem k věku a celkovému stavu ještě vhodná.
psychické hodnocení a motivace
Jsou situace, kdy ještě bezdětná dívka nebo žena není pro svůj handicap schopná navázat normální kontakt s partnerem. Operace může mnoho napravit, přesto se však musí pečlivě zvážit všechna pro a proti i s event. možnými negativními důsledky.
místní chirurgická hodnocení
Vzhled a velikost prsů je velice individuální. Pacientka by měla především věřit svému chirurgovi. Jestliže jsou jejich názory rozdílné, je nutné přistoupit k určitému kompromisu, někdy i ústupku ze strany pacientky. Chirurg se vždy snaží pacientce maximálně vyhovět, ale pokud jsou její nároky nereálné a nerozumné, jestliže je není možné z medicínského hlediska splnit, může chirurg operaci odmítnout.

Předoperační pokyny

Po konečném vyšetření plastickým chirurgem po jeho rozhodnutí pro operaci se pacientka podrobí předoperačnímu internímu a eventuálně mammologickému vyšetření. Některá pracoviště jej považují za nezbytné. Pokud je vše v pořádku, dostane smluvní termín operace.
Zaplacení zálohy je potvrzením motivace pacientky a kryje náklady na přípravu operace v případě, že nechá propadnout termín. Každé pracoviště řeší tuto situaci smluvním způsobem.
Prsní implantáty zajišťuje přímo pracoviště, kde bude operace provedena. Operatér má možnost ihned implantát vyměnit, rozhodne-li v průběhu výkonu o změně velikosti, nebo když se zjistí nějaká vada, či poškodí-li se materiál při manipulaci. Pacientka si může vlastní implantáty zajistit přímo u dovozce na základě předpisu, který obdrží po poradě s plastickým chirurgem. V tomto případě však podstupuje riziko nemožnosti výměny z výše uvedených důvodů.
Pacientka musí počítat s tím, že bude potřebovat na zákrok dovolenou.
Nejméně měsíc před zamýšlenou operací je zakázáno užívat následující léky: Acylcoffin, Acylpyrin, Anopyrin, Alnagon, Aspro, Defebrin, Harburettas, Mironal a event. další, obsahující kyselinu acetylosalicylovou, která snižuje srážlivost krve!
Pacientka by neměla trpět žádnou virovou nebo jinou chorobou, nebo být v rekonvalescenci.
Pacientka přijde v dohodnutý termín po provedení celkové hygieny, s umytými vlasy, nenalíčená, nalačno, s vyholeným podpažím. Od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit.
Nutno si vzít oděv, který se nepřetahuje přes hlavu.
Veškeré šperky včetně náušnic nechá doma!
V operační den prověří před výkonem ještě zdravotní stav pacientky anesteziolog.
U pacientek žijících ve větší vzdálenosti od pracoviště je v jejich vlastním zájmu, aby měly během prvních 5-7 dnů po operaci zajištěn pobyt v blízkosti pracoviště.
Cesta by neměla trvat déle než půl hodiny, to proto, aby se mohla pacientka kdykoliv dostavit ke kontrole při eventuálních komplikacích nebo jakýchkoliv subjektivních obtížích. Lékař stanoví před odchodem režim kontrol.
Při propuštění do domácího ošetření je v zájmu pacientky mít zajištěný doprovod. Pracoviště nemůže ručit za komplikace, které mohou při nedbalém transportu nastat.

Operace

Schéma možných operačních přístupů.

Nezbytnou součástí výkonu je příprava pacientky těsně před výkonem. Operatér si ještě jednou pacientku vyšetří, znovu probere veškerou problematiku, ověří si shodnost názorů pacientky s předchozí poradou. Nakonec si operatér předkreslí na prsou postup výkonu. Pacientky nemusí mít strach z nesmytelnosti nákresu, barva používaná ve zdravotnictví není ani toxická, ani nesmytelná. Před výkonem by měla předcházet fotodokumentace. Operace prsů se provádějí v celkové anestezii. Augmentace trvají podle náročnosti kolem 1 hodiny. V případě řešení asymetrie je operace náročná a trvá déle. Zvětšení prsů je možné jedním ze tří operačních postupů: l. První postup znamená pro pacientku jen asi 4-6 cm dlouhý řez v rýze pod prsem. Jeho jedinou nevýhodou je skutečnost, že i při dobrém zhojení je jizvička více či méně patrná. Je tu však velmi dobrý a přehledný přístup pod žlázu, kde se v určitých případech umísťuje implantát. 2. Druhý postup je řez na hranici prsního dvorce v jeho dolní polovině. Přístup pod žlázu je sice složitější, vytvořená dutina je však snadno kontrolovatelná při eventuálním krvácení, které by mohlo komplikovat hojení. I zde bývá po určité době jizva málo patrná. 3. Posledním postupem je řez schovaný v podpaží. Jizva je zde minimálně patrná. Postup je pro operatéra sice náročnější, ale ne pro zkušeného plastického chirurga.

Vypreparovaná dutina pro implantát (šrafovaný prostor znázorňuje postup preparace pouze z podpažního přístupu).

Implantáty můžeme ukládat do pozice pod žlázou, nebo hlouběji pod velký sval hrudní. U zvláště malých prsů a hodně štíhlých žen je vhodnější umístění pod sval. To vytváří lepší tvar prsů, zvláště v horních kvadrantech, a je výhodné při pozdější kontrolní diagnostice prsů. Umístění pod žlázu se užívá spíše u více povislých prsů, aby se vyplnila uvolněná kůže. Prsy však nesmí být příliš prověšené, protože ani velký implantát by v takovém případě neřešil situaci. Kůže se u takových prsů stále více prověšuje, zákrok pak není možné řešit augmentací, ale mammaplastikou, eventuálně kombinovanou s augmentací. Je to ale postup velice náročný, a to po všech stránkách - časové, fyzické a v neposlední řadě i finanční. Po probuzení po výkonu leží operovaná v klidu na lůžku. V každé ráně bývá drén odvádějící sekret z nově vytvořené dutiny pro implantát vedoucí do lahvičky umístěné většinou na paži, boku operované, nebo u postele. Je důležité si klid na lůžku lépe uvědomovat, aby nedošlo k vytržení drenáže a následným komplikacím. Pacientky musí počítat s tím, že operace prsů je náročný výkon. Je nutno si uvědomit, že se při výkonu musí na hrudníku vytvořit dvě dutiny velikosti průměru prsů. Po probuzení z anestezie bude bolet hrudník, hůře se také dýchá, tělo je citlivé na pohyb apod.

Pooperační období

První až druhý pooperační den je pacientka zkontrolována operatérem a pak může být po převazu propuštěna do domácího ošetření s pokyny pro první období. V těchto dnech se většinou odstraňují drény. U pacientek žijících ve větší vzdálenosti od pracoviště je zajištění ubytování, nebo prodloužení hospitalizace na 5-7 dní optimální. O počtu kontrol v prvním období rozhoduje operatér. Pět dní po operaci leží pacientka v relativním klidu na lůžku, zvedá se jen na toaletu a jídlo. Aby se implantáty dobře uložily na místo, je po operaci přiložen elastický obvaz, nebo speciální pruh na prsa. Masáže prsů se provádějí podle instrukcí operatéra. Jsou dobrou prevencí proti vytvoření vazivového pouzdra, které může vzniknout jako reakce na cizí těleso. U implantátů v současné době používaných je riziko podobné reakce minimální, je však dokázáno, že masáže této komplikaci mohou předcházet. Nikdy nelze předem stanovit, kdy se toto pouzdro vytvoří. Nošení podprsenky po augmentaci v časné fázi závisí na typu uložení implantátu. Pacientce všechno vysvětlí operatér po výkonu. V prvních čtrnácti dnech provádíme kontroly podle individuální potřeby každé pacientky, později pravidelně po jednom až třech měsících. První dva měsíce po operaci se nedoporučuje zvýšená fyzická námaha. Ani koupání ve vodě v tomto období není vhodné. Sprchy se naopak doporučují již třetí pooperační den. Půl roku po operaci doporučujeme první kontrolu v mammologické poradně jakéhokoliv chirurgického oddělení. I v budoucích letech by se měla pacientka podrobit kontrole alespoň jednou ročně. Je to v jejím vlastním zájmu, protože je dokázáno, že i když probíhalo pooperační hojení bez komplikací, je u operovaných prsů obecně mírně vyšší riziko onemocnění než u prsů neoperovaných. Ostatně i v onkologickém programu našeho zákona o zdraví lidu je zakotvena povinnost vyšetřovat prsy žen starších třiceti let alespoň jednou ročně.


Pruh na prsa se přikládá zvláště po zvětšení z podpažního přístupu, aby implantáty nestoupaly zpět do operačního kanálu.		Protetická pomůcka - kompresivní podprsenka.

Operační rizika

Všechny operace přinášejí dva typy rizik. Jednak jsou to komplikace, které mohou nastat po jakémkoliv chirurgickém zákroku, a pak komplikace specifické. častou komplikací u augmentace může být posun implantátu, většinou nahoru. Vzniká tak atypický tvar nebo asymetrie prsů. Může dojít také ke krvácení do dutiny pro implantát, k atypické bolesti v prsech a infekci. Pozdní komplikací je vznik vazivového pouzdra kolem implantátu, což se projeví fixací a menší pohyblivostí prsu. U augmentací může dojít i k vytvoření pajizévek v průběhu těhotenství a po kojení, k ochabnutí kůže a poklesu prsů. Komplikace může vyvolat i těhotenství. Po následně proběhlém těhotenství může dojít k prověšení prsů, a efekt operace je tak znehodnocen. To jsou také důvody, proč se na našem pracovišti raději přikláníme k operacím prsů až v době, kdy žena neplánuje žádné další těhotenství.

Stav po operaci z podpažního přístupu.

Závěrem chceme připomenout, že k operaci je potřeba přistupovat po pečlivé úvaze. V zájmu pacientky i v zájmu našem je pozitivní výsledek a oboustranná spokojenost při minimalizaci rizika. Pacientka proto musí chirurgovi věřit a řídit se jeho pokyny. Pacient si musí uvědomit, že operací nelze zcela změnit tvar dané části těla. Jsou-li názory operatéra a pacienta rozdílné, je nutné přistoupit k určitému kompromisu, většinou ze strany pacienta. Chirurg se vždy snaží pacientovi maximálně vyhovět. Pokud jsou nároky pacienta nereálné a nerozumné, jestliže není možné je z medicínského hlediska splnit, může chirurg operaci odmítnout. Má na to z odborného, morálního i etického hlediska právo.

Tyto informace jsou pouze všeobecným přiblížením operace zájemci o výkon. Nelze je brát v úvahu doslova, protože každý operatér je zvyklý na určitý postup, volba metody je dána jeho plasticko-chirurgickou školou, osobními zkušenostmi a znalostmi, které by měla pacientka respektovat. Po pročtení těchto instrukcí a po vyšetření vám váš plastický chirurg podá konkrétní informace specifické pro vás.